CUÁL ES LA MEJOR OPCIÓN: PARTO VAGINAL O CESÁREA EN PACIENTES CON COVID-19?

El parto es la culminación del embarazo, en el cual se espera el nacimiento de un bebé y obviamente constituye el momento más sublime para la paciente embarazada, por tanto definir qué tipo de parto es más beneficioso para ella, ya sea parto vaginal o parto por cesárea, es transcendente para nuestro objetivo de lograr un embarazo sin complicaciones y un recién nacido sano y vigoroso.

El virus SARS-CoV-2 produce una infección altamente contagiosa y requiere planificar el parto cuidadosamente para garantizar la seguridad de la madre, del recién nacido y de los trabajadores de salud, es por ello que precisar el tipo de parto para una mujer infectada con SARS-CoV-2 es importante pues deberá evaluarse individualmente y contar con la participación de diversos especialistas como el Gíneco Obstetra, Neonatólogo y Anestesiólogo si el caso lo amerita.

Los datos de anteriores epidemias que cursan con infecciones respiratorias graves como por ejemplo el SARS-CoV-1 y el MERS caracterizados por altas tasas de mortalidad, fundamentalmente a consecuencia de la hipoxemia materna marcada que producen; sugería en el inicio de la pandemia por el COVID-19 que la finalización anticipada del embarazo podría mejorar el pronóstico y disminuir el riesgo de transmisión materno-fetal, es por ello que la tasa de cesárea se elevó en un inicio de la extensión mundial de la enfermedad. Pero con la recolección de nueva información y estudios que concluían que no hay suficiente evidencia para determinar el riesgo de transmisión vertical por COVID-19 según el tipo de parto. Asimismo se ha evidenciado que el monitoreo fetal intraparto (cardiotocografía) anormal es frecuente en gestantes con COVID-19, el cual probablemente sea una de las razones del incremento de la tasa de cesárea. Dado que hay un incremento en el riesgo de compromiso fetal en el intraparto en mujeres infectadas, el monitoreo electrónico fetal continuo debería ser recomendado para todas las mujeres con COVID-19 sometidas a un trabajo de parto.

La elección entre parto vaginal o cesárea debe partir de un criterio obstétrico en pacientes con síntomas leves, si el escenario cambia y estamos ante una infección por COVID-19 grave debe priorizarse el criterio obstétrico y la certeza de que la vía del parto que se escoja va a beneficiar significativamente la capacidad ventilatoria lo que dará lugar a mejorar su pronóstico de gravedad. Los estudios de reporte de casos sugieren que en las mujeres con COVID-19 sin enfermedad grave debería ofrecérsele el parto vaginal, solo si la dilatación progresa en forma normal con monitoreo electrónico fetal continuo.

Según la Guía de actuación para el manejo de la infección por COVID-19 durante el embarazo del Hospital Clinic de Barcelona, España publicado en julio del 2020 en la Revista Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia, señala que las gestantes COVID-19 sin criterios de gravedad con inicio espontáneo del parto o con indicación de finalizar la gestación por motivos obstétricos (RPM, gestación prolongada, profilaxis de pérdida de bienestar fetal, etc.) la vía del parto dependerá de las condiciones obstétricas y del estado fetal. Asimismo recomienda que todo el proceso de atención deberá realizarse en un único ambiente convertible en quirófano con la finalidad de evitar traslados si es que es necesaria realizar la cesárea. El proceso de atención de parto vaginal debe incluir la medición de las funciones vitales, la saturación de oxigeno y la monitorización electrónica fetal continua. Ante un monitoreo fetal alterado se indicará terminar la gestación por la vía más oportuna. Se recomienda minimizar los tactos vaginales y las amniotomías. El uso de forceps o vacuum se recomienda para acortar el expulsivo según criterio obstétrico pues se debe considerar que el uso de la mascarilla por parte de la paciente puede dificultar el pujo. La analgesia epidural no está contraindicada y su aplicación puede alejar la necesidad de anestesia general en caso de urgencia y evitar los riesgos de la aerosolización.

Ante la posibilidad de trombocitopenia producida por el COVID-19 es necesario contar con un recuente plaquetario reciente. Con respecto al pinzamiento del cordón las opiniones están divididas y esta guía no recomienda el pinzamiento tardío del cordón y sugiere que en gestaciones mayores de 34 semanas el pinzamiento se realice a los 30 segundos y en prematuros menores de 32 semanas, el pinzamiento debería realizarse entre los 30 y 60 segundos. Estas medidas con la finalidad de disminuir el riesgo de transmisión vertical.

La cesárea en pacientes COVID-19 estaría indicada solo con criterios obstétricos, en casos de situación materna grave o empeoramiento durante el trabajo de parto. La evidencia actual no muestra beneficio de la cesárea en embarazadas con COVID-19; es necesario evitar las cesáreas injustificadas para no elevar la tasa de prematuridad y las comorbilidades asociadas a ella; en algunos hospitales del Reino Unido el parto pretérmino representó el 47% de las gestantes hospitalizadas con COVID-19.

En conclusión asumimos en la actualidad que el parto vaginal tiene grandes beneficios con respecto al parto por cesárea en relación a tiempo de recuperación, menor dolor postparto, mayor apego con el recién nacido, pero en aquellas pacientes con COVID-19 grave, donde está afectada drásticamente la capacidad ventilatoria y hay un agotamiento materno evidente que se ve reflejado en el compromiso oxigenatorio materno-fetal, es necesario terminar la gestación en forma rápida a través de la cesárea como la mejor opción, claro está en un establecimiento que reúna las condiciones mínimas de atención tanto de la madre y que disponga de los cuidados especializados para el recién nacido.